中華民國國立臺中教育大學校友總會急難救助申請表
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申請人姓名 |
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性別 |
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出生年月日 |
民國 年 月 日 |
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聯絡電話 |
行動電話：
住家電話：
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地址：
電子信箱： |
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申請人身分 |
□ 1.總會會員（或家屬代表，會員姓名： ） □ 2 _______________系(所)_____年級____班，學生姓名：__________ |
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申請事由 |
□ 1.家境貧困，家中主要經濟支柱者不幸亡故 □ 2.本人重殘或重病就醫者 □ 3.其他重大事故急需救助者。 |
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檢附證件及說明事由 |
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申請人簽名蓋章 |
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教官 簽章 |
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導師加註 意見 |
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審查結果 |
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